24 Septembre:Duo Jarnacais...... - Forum Cycliste de la Charente

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24 Septembre:Duo Jarnacais......

15/08/2017

the boss

(Modérateur Principal)

Bulletin d'inscription Duo Jarnacais

Equipier n°1

Nom :
Prénom :
Date de naissance :

Catégorie d'âge :
Licencié : OUI NON Fédération :
Club :

Non licencié avec certificat médical :

OUI NON
N° de téléphone :

Adresse :

Mail :

Equipier n°2

Nom :

Prénom :
Date de naissance :

Catégorie d'âge :
Licencié : OUI NON Fédération :

Club :

Non licencié avec certificat médical :

OUI NON
N° de téléphone :

Adresse :

Mail :

Course contre la montre par équipes de 2

Circuit de 16,750 Kms

Départ et arrivée N141 à Lautrait

Bulletin à remplir et à envoyer avant le 21 septembre à :

Christophe Tavernier 4 route de la gare 16720 St Même les Carrières

Joindre au bulletin d'inscription le règlement par chèque de 25 € à l'ordre de VC Jarnac

Retrait des dossards à partir de 8h00 à la mairie de Lautrait

Départ de la 1ère équipe à 9h30

Heures de départ à partir du 22/09 sur la page facebook du VC Jarnac

Photo offerte à chaque participant
Renseignements : christavernier@neuf.fr 06.75.30.56.12

Rappel : tous les participants s'engagent à respecter le code de la route

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